КРАНИО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ТОПОГРАФИЯ

КРАНИО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ТОПОГРАФИЯ
КРАНИО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ТОПОГРАФИЯ, проекция на поверхности черепа различных долей мозга, извилин, борозд, пограничных пунктов между различными долями и извилинами мозга (височная, теменная и затылочная) и наконец проекция отдельных центров мозга. Кроме того на поверхности черепа могут быть нанесены проекции очертания желудочков мозга, направления синусов и артерий твердой мозговой оболочки и сосудов мозга и наконец место выхода тех или других черепных нервов. К.-ц. т. с практической точки зрения имеет чрезвычайно важное значение при оперативном вмешательстве во-первых потому, что делает возможным оперативное вмешательство в виде костно-пластической операции на строго избранном месте, и во-вторых потому, что делает возможным ограничить это вмешательство и не доводить его до размеров гемикраниотомии, как предложил это делать в свое время Дуайен (Doyen). В наст, время известно, какое громадное значение в развитии картины шока имеет кровотечение из покровов черепа, из костей черепа и оболочек мозга, и поэтому возможность, ориентироваться в более точном расположении того или другого пат. процесса выгодна уже с точки зрения предохранения от кровотечения и следовательно шока. При оперативном вмешательстве приходится разыскивать или абсцес, или опухоль, или скопившуюся кровь, или кисту, или рубцы, или тот или другой центр, патологическое возбуждение к-рого вызывает эпилептические припадки. — Определенная устойчивость соотношений черепа и мозга и определенное типичное расположение мозговых борозд казалось должны бы сделать легким установление соотношения между долями и бороздами мозга и поверхностью черепа. Однако в действительности эта задача очень нелегка, и точность гарантирована быть не может. Проекция на поверхности покровов черепа долей мозга, извилин, центров, хода сосудов, желудочков, цистерн возможна при следующих предпосылках: 1) необходимо признать устойчивость и не-смещаемость мозга в полости черепа при различных положениях головы; 2) необходимо выработать определенную методику исследования, к-рая по возможности гарантировала бы от ошибок. Головной мозг в полости черепа расположен б. или м. свободно, благодаря чему он совершает определенные ритмические движения в связи с деятельностью сердца и дыханием. Эти движения могут рассматриваться как маятникообразные движения с очень небольшим размахом и существенного значения в смысле К.-ц. т. не имеют. Мозг при свободе физиол. движений сохраняет в общем устойчивую статику благодаря своему расположению в ямках черепа, во вместилищах твердой мозговой оболочки с ее образованиями, как proc. falciformis, tento-rium. Impressiones digitatae являются доказательством постоянства определенных соотношений между извилинами и костной поверхностью черепа. Известную роль в смысле статики мозга по отношению к черепу играют черепные нервы, артериальные и венозные сосуды; наконец эту же роль отчасти выполняют и Пахионовы грануляции. Кроме того интересно и другое обстоятельство. Пахионовы грануляции представляют очень нежные по своей структуре образования, и едва ли они были бы в состоянии следовать без нарушения своей анат. целости за очень большими уклонениями мозга от своего определенного среднего положения, к к-рому он возвращается при физиол. движениях. При изучении положения мозга можно видеть, что значительная роль принадлежит спинномозговой жидкости. Мозг не только подвешен массой описанных выше анатом, образований, он плавает, по выражению Гюртле и Планта (Hurtle, Plant). Но если принять во внимание- удельный вес мозга (1.040) и церебро-спинальной жидкости (1.003—1.008), то о плавании в точном смысле слова приходится говорить с некоторой оговоркой. При различном удельном весе можно предполагать возможность смещения мозга при различных положениях голоды, но перевес мозга будет выравниваться благодаря давлению жидкости (Mtiller), как это отчасти можно видеть из громадного ма- териала субокципитальных пункций: каждое положение мозга имеет свое обусловливающее устойчивость положения мозга давление церебро-спинальной жидкости. Это все и создает базу для проекции тех или других участков мозга на поверхности черепа. Но здесь нужно указать на целый ряд обстоятельств, к-рые заставляют расценивать этот метод как дающий не безусловные результаты. Дело в том, что нет строгого соответствия между частями черепа и долями мозга, носящими одинаковые названия; os fronta-1е не соответствует лобной доле мозга; os temporale—височной доле мозга; os occipita-le—затылочной доле мозга (рисунок 1). При этом однако нельзя отрицать значения швов для построения проекционной схемы; для установления многих пунктов они имеют громадное значение, но швы сами по себе подвержены разным уклонениям от нормы: наблюдаются случаи облитерирующего окостенения швов, неправильного их располо-

Рисунок 1. Соотношение между швами черепа и

долями iM03ra: 1— sulcus centralis; 2—fissura Sylvii (из Tandler'a). ярения, наличия добавочных костей, к-рые могуть дать совершенно превратное впечатление о направлении линии шва (рис. 2, 3 и 4). Конечно в настоящее время при помощи рентгенограмм можно в значительной мере гарантировать себя от ошибок. Далее необходимо учитывать целый ряд деформаций черепа, которые выходят далеко за пределы биол. осцилляции; сюда нужно отнести деформации, обусловленные преждевременным окостенением швов и компенсаторным увеличением при этом размеров черепной коробки в области нормально функционирующих швов, а также асимметрии черепной коробки при неравномерном росте костей черепа в области различных швов. Из патол. изменений черепа чаще всего приходится встречаться с рахитичными изменениями черепов, а из деформаций типа осцилляции нужно указать на изменения наружных очертаний черепа в зависимости от развития мускулатуры, прикрепляющейся к костям черепа как в височной и затылочной областях, так и на основании черепа. Самый мозг в построении своих гемисфер, отдельных долей и извилин дает очень большие вариации. Наблюдаются случаи неравномерного развития правой и левой гемисфе-ры со смещением ргос. falciformis и иногда tentorium. Наблюдаются случаи неравномерного развития передних и задних отделов гемисфер. Такого рода асимметрии конечно не остаются без влияния на расположение важнейших борозд и извилин, как

Рисунок 2.                                   Рисунок 3.

Рисунок 2. Извилистость и многочисленность щелей sut. lambdoideae. Рисунок 3. Отсутствие sut. coronal, на правой стороне (из МегкеРя). напр. центральной борозды и соответствующих извилин. Особенно демонстративно доказал это значение различных типов для К.-ц. т. Фрорип (Froriep; 1897), установив два типа: фронтипетальный и окципитопе-тальный. В наст, время это учение разработано более детально, и установлены типы ба-зео- и париетопетальные. Значение этих форм видно из прилагаемых рисунков (рис. 5, 6, 7, 8 и 9). В хир. литературе отмечается чрезвычайная важность этих типов при производстве операций. Выше было указано на методы изучения основ К.-ц. т. В этом отношении методика не может быть признана безукоризненной; все применяемые методы, поскольку дело идет о трупном материале, не дают гарантии за точность исследования: после смерти резко меняется статика вследствие прекращения функции цереброспинальной жидкости; далее в мозгу исключительно резко выступают явления отека как общего, наступающего в период агонии и непосредственно после смерти, так и частичного в более низко лежащих участках мозга в зависимости от положения трупа. Нельзя считать надежным методом для целей кранио-церебральных исследований употребление консервирующих жидкостей и замораживаний. При последнем, как и при употреблении консервирующих жидкостей, вызывающих набухание мозговой ткани, происходит прежде всего изменение полостей желудочков и коммуникационных путей, именно— уменьшение их, уплощение извилин и сдвиг ствола мозга кзади по направлению к foramen occipitale magnum. Применение консервирующих средств, вызывающих сморщивание мозга, также меняет отношение долей и извилин к поверхности черепа вследствие расширения субдуральных пространств , системы полостей желудочков и коммуникационных путей. Они заполняются отчасти церебро - опинальной жидкостью, отчасти просачивающейся жидкостью, примененной для консервирования. В виду этого приходится считать малоценными исследования с помощью рентгенограмм, поскольку дело идет о методе Тейлора и Готона (Taylor, Haughton), которые на трупе вскрывали череп, закладывали в борозды свинцовые пластинки, закрывали череп и делали снимки. В этом отношении в наст, время должен быть упомянут оригинальный метод Сика-ра (Sicard) наливки мозговых сосудов на живых для установления местонахождения опухолей или аневризм, конечно при исключительных к этому показаниях. Несмотря на такое критическое отношение к методологии кранио-церебральных изысканий, все же на практике данными ее пользуются широко. Громадное число предложений по методологии К.-ц. т. характеризуют и трудность практического разрешения вопроса по существу и отсутствие пока наилучшего способа разрешения задачи.— Для проекции участков мозга на поверхность черепа было предложено очень много схем и аппаратов, построенных на основании тщательного изучения анатомии черепа и мозга, а также и на основании клин, наблюдений. Всего до настоящего времени насчитывается до 20 схем, и нет основания думать, что не будут сделаны и еще новые предложения. Часть авторов предлагает схемы и модели для определения только главнейших извилин и борозд, другие же задаются целью представить детали проекций всех борозд и извилин. Наибольшей популярностью пользуются методы Пуарье, Кохера, Кренлейна и Танд-лера (Poirier, Kocher, Kronlein, Tandler). Пуарье дает в своей схеме определение Силь-виевой и Роландовой борозд.Проекция Силь-

Рисунок 4.                                   Рисунок 5.

Рисунок 4. Разная величина, форма и положение большого родничка (из МегкеРя). Рисунок 5. Положение мозга. Сплошной линией обозначено фронтальное положение мозга; штриховой линией—затылочное положение _ с sulc. centr., расположенной кзади; горизоп- -тальной линией является немецкая горизонталь: 1 и 3—фронтальная и затылочная части; 2— париетальная часть; 4—prot. occip. ext.; 5—porus acust. ext.; 6—орбита. lambda, названной им lin. nasolambdoidea (рис. 10). Nasion—место соединения шва между обеими носовыми костями и лобной костью (linea naso-frontalis). Лямбда (название греческой буквы) — пункт соединения обеих теменных костей с верхушкой чешуи затылочной кости. Этой линией пересекается основание лобной кости, верхушка больших крыльев основной кости, верхушка че- шуи височной кости и нижний участок теменной кости. Пуарье называет эту линию Сильвиевой, характеризуя этим совпадение этой линии с Сильвиевой бороздой. Однако совпадение не является правилом; только некоторые участки этой линии совпадают с Сильвиевой бороздой: участок линии, пересекающий верхушку больших крыльев основной кости, совпадает.с началом Сильвиевой борозды, в дальнейшем же линия уклоняется от хода Сильвиевой борозды, тянется по первой височной извилине и наконец совпадает с первой височной бороздой. Далее слабым пунктом этой схемы является и непостоянство лямбды. Во-первых иногда очень трудно вообще установить линию шва теменных костей с затылочной. Во-вторых в области лямбды наблюдаются иногда добавочные косточки (ossa interparietalia); при этом разобраться в линии шва этих костей с затылочной является совершенно невозможным и легко принять за Л верхний участок добавочных костей. Проекция' центр, борозды определяется линией, направление которой определяется двумя точками. Одна точка, верхняя, устанавливается по средней сагитальной линии на 48 мм кзади от брегмы (пункт соединения венечного и стреловидного швов). Нижняя направляющая точка определяется так: проводится через конечную точку суставного отростка нижней челюсти вертикальная линия, так называем. praeauric. vertical., линия, перпендикулярная к плоскости, в которой проходит французская горизонтальная линия—линия, проходящая через альвеолярный отросток верхней челюсти между резцами и самой нижней точкой суставной поверхности черепа. По этой вертикальной линии откладывают 7 см, считая исходным пунктом наружное слуховое отверстие. Намеченная точка будет второй точкой, определяющей направление Роландовой борозды. Слабым пунктом этой схемы являются абсолютные цифры.-Поскольку у различных типов черепов варьируют как величина костей, так и положение швов, постольку этот метод не гарантирует в действительности точности проекции. Несмотря на слабые стороны схемы Пуарье ею очень часто пользуются, особенно во Франции; особенное же значение ее состоит в том, что принцип Пуарье принят в ряде других схем: в схеме Келера, Кохера, Кренлейна; в схеме Ко-хера принята линия Пуарье для Сильвиевой борозды, а в схеме Келера, Кренлейна и др.—вертикальная предушная (praeauri-cularis verticalis). Метод Кренлейна (см. том VII, ст. 577, рис. 3). Кренлейн предложил на основании исследования Фрорипа следующую систему линий: 1) линия горизонтальная, т. н. немецкая горизонтальная, глазнично-ушная (auriculo-orbitalis); она проходит через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового отверстия; 2) линия горизонтальная надглазничная (linea supra-orbitalis); эта линия проходит через верхний край глазницы и идет параллельно первой линии; 3) линия вертикальная скуловая, передняя вертикальная линия (linea verticalis zygomatica), к-рая идет от середины скуловой кости перпендикулярно к первой линии; 4) линия вертикальная ушная, сред- няя вертикальная (verticalis auricularis), идущая от головки суставного отростка нижней челюсти вертикально к первой линии; 5) вертикальная линия позади сосцевидного отростка, задняя вертикальная линия (verticalis retromastoidea), начинающаяся от самого заднего пункта основания сосцевидного отростка и идущая перпендикулярно к первой линии. Для определения центральной борозды с помощью этой схемы нужно провести линию, соединяющую две точки: одна точка лежит на месте пересечения передней вертикальной с надглазничной горизонтальной линией, а другая точка лежит на месте пересечения задней вертикальной со средней сагитальной в области темени. Соединение названных пунктов дает линию, к-рая соответствует положению центральной борозды. Определение Сильвиевой борозды производится следующим образом: угол, к-рый образуется линией Роландовой

Рисунок 6. Фронтипетальный тип черепа. Рисунок 7. Окципитопетальныи тип. Рисунок 8. Базеопетальный тип. Рисунок 9. Париетопетальньш тип.

борозды и верхней горизонтальной, делится пополам. Направление этой линии будет соответствовать Сильвиевой борозде. Схема Кренлейна является наиболее популярной. Для определения линий Кренлейн предложил очень простой и удобный аппарат,

Рисунок 10. Метод Poirier: 1—точка, отстоящая

на 48 .им кзади от bregma по sut. sagilt,; 2— точка на соединении sut. sagitt. с верхушкой чешуи затылочной кости. имеющий очень широкое распространение. Аппарат построен из стальных лент, идущих по нижней и по верхней горизонтальным линиям в обхват черепа; перпендикулярно к ним идут ленты, воспроизводящие саги-тальный меридиан, переднюю, среднюю и заднюю перпендикулярные линии. Для нанесения Роландовой и Сильвиевой борозд имеется шарнирное приспособление,на к-ром движется также металлическая пластинка. Пользуясь этим аппаратом, можно необычайно легко нанести все указанные линии на поверхность черепа. Нек-рым недостатком этого аппарата являются громоздкость и невозможность провести строгую асептику при его применении. Метод Кохера (рис. 11). Кохер определяет сначала линию экватора, т. е. линию, которая идет поперек черепа от надпереносья (glabella) к затылочному бугру . (protuberantia occipitalis ext.). Вторая линия также проводится между названными пунктами, но только в сагитальном направлении. Пользуясь географической терминологией, эту линию называют меридиональной—са-гитальной меридиональной. Эту линию делят пополам и т. о. находят теменной пункт. Из этого пункта откладываются два меридиана—передний косой и задний косой, к-рые стоят под углом 60° к передней и задн. части меридиональной линии и тянутся к экваториальной линии. Передняя меридиональная линия соответствует направлению п р е -центральной борозды. Кохер придает этой линии более важное значение, чем определению самой центральной борозды. Эту линию разделяют на три равные части. Полученные точки деления будут соответствовать месту впадения верхней и ниж- ней фронтальных борозд в прецентраль-ную борозду. Задний меридиан называется Кохером пограничной линией (Iinea li-mitans). Эта линия разделяет две извилины мозга: gyrus supramargmalis и gyrus angularis; первая лежит впереди от нее, а вторая кзади; в своем нижнем участке эта линия разделяет височную долю от затылочной. Па сагитально-меридиональной линии Кохером откладывается точка у верхушки ламбдобидного шва. Соединение этой точки с надпереносьем (glabella) дает линию, к-рую Кохер называет височной.—Эта линия взята Кохером из схемы Пуарье и несколько им изменена. По схеме Пуарье эта линия называется, как известно, linea naso-lambdoidea. Она несколько уклоняется от хода Сильвиевой борозды, идет по 1-й височной извилине и совпадает в дальнейшем с верхней височной бороздой, что и дало повод Кохеру назвать эту линию височной линией. Практически Кохер несколько изменил точку у чешуи затылочной кости; он переносит ее на 1 см кверху сравнительно с точкой Пуарье. У Кохера места пересечения этой линии с линиями прецентральной и пограничной будут соответствовать: первое—началу Сильвиевой борозды и второе—заднему концу верхней височной извилины. Участок этой линии позади пограничной линии до места пересечения со срединным (стреловидным) меридианом будет совпадать с затылочно-теменной бороздой. Место перекреста этой последней линии с линией прецентральной соответствует началу Сильвиевой борозды, а место перекреста этой линии с задним меридианом соответствует заднему концу верхней височной борозды и извилины . Конечный участок этой линии в от-

Рисунок 11. Метод Кохера: 1—середина расстояния между glabella и prot. occip. ext. no sut. sagitt.; 2—линия Poirier (Силызиева); 3—основная линия, или линия экватора.

резке, прилегающем к стреловидному меридиану, соответствует затыл очно-теменной борозде, т. е. границе между затылочной и теменной областями. — Для нанесения направления извилин Кохером предложен аппарат, известный под именем к р а н и о - 217                             '                         КРАНИО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ТОПОГРАФИЯ                                                       218 метра Кохера. Этот инструмент точно так же, как и инструмент Кренлейна, состоит из стальных пластинок с нанесенными делениями в сантиметрах и миллиметрах. Одна из пластинок проходит по экватору головы и путем винтов плотно фиксируется к голове. Другая пластинка, соединенная с первой, идет в сагитальном направлении через середину черепа по средней меридиональной линии. На этой пластинке двигаются 2 или 3 других пластинки, к-рые укреплены на подвижном шарнире и могут быть поставлены под любым углом по отношению к сагитальной пластинке. Эти пластинки на некоторых моделях соединены общим шарниром. Благодаря подвижности пластинок относительно срединной меридиональной линии легко могут быть воспроизведены описанные выше линии—прецен-тральная, пограничная и височная 1-я. Схема Тандлера. В этой схеме так же, как и в схеме Кренлейна, исходным пунктом является верхняя горизонтальная линия. На этой линии намечаются пять точек: одна соответственно суставной головке нижней челюсти, другая—сосцевидному отростку; третья и четвертая точки соответствуют пересечению горизонтальной с медиальной сагитальной линией на лобной и затылочной частях черепа. Пятая точка лежит на середине между точкой 1-й и наружным краем глазницы. Через первую и вторую точки проводятся две вертикальных линии под прямым углом до места пересечения их с срединной сагитальной линией в точках 6 и 7. Расстояние между точками 7 и 4 делится пополам и затем на срединной меридиональной линии намечается 8-я точка. Линия, соединяющая цоследнюю точку с точкой 5, даст проекцию Сильвие-вой борозды. При пересечении этой линии передней вертикальной получается девятая точка. Соединение ее с седьмой точкой даст проекционную линию Роландовой борозды. Нанесение этой схемы на гладко выбритом черепе делается обычно йодной настойкой. Можно пользоваться и нитями, приклеенными клеолем. Если знать направление главных борозд, приблизительная ориентировка в ходе других борозд и центров значительно облегчается, по крайней мере в грубых масштабах (рис. 12). Приведенные схемы достаточно ясно иллюстрируют то, что они могут дать. Конечно они далеко не исчерпывают всех задачК.-ц.т., но значительно помогают ориентироваться в решении таких вопросов, как проекция-долей мозга, нек-рых извилин и даже определенных центров.—I. Лобная доля. Проекция ее пограничных линий—линии нижнего канта спереди, нижнего канта сбоку и сзади, линии центральной извилины—наносится по правилам, отчасти указанным уже выше в схемах Пуарье, Кохера, Кренлейна, напр. для центральной извилины. Сагиталь-ная линия определяет внутреннюю границу gyr. frontalis sup., а линию канта фронтального и височного приходится определять исследованием надорбитальной области. Здесь можно совершенно ясно ощупать верхний край глазничной впадины, но пространственное отношение его к фронтальному кан- ту мозга очень неопределенно, и эта неустойчивость зависит от двух обстоятельств: от развития sinus frontalis и от выстояния верхнего орбитального края над отверстием глазничной впадины. Лобная полость (sinus frontalis) может быть очень различна и по своей величине и по своим очертаниям. Величина ее может равняться от 1—2—3 см3 до 10—15 смг. Лобная пазуха, начиная от надбровья, может подниматься до бугров лобной кости кверху и до proc. zygomaticus в стороны и расстилается над верхним краем орбиты. Конечно та или иная величина этой пазухи будет влиять на положение лобной доли мозга в отношении к передней поверхности как лба, так и глазницы. Различная степень выстояния верхнего орбитального края определяет размеры глазницы в от-

Рисунок 12. Метод Тандлера.

весном направлении: при большем выстоя-нии размеры будут меньше, при меньшем—-больше; при этом меняется соответственно величина поперечного разреза орбиты, и вся полость ее получает очертание, напоминающее четырехугольную пирамиду. При таком анат. строении край мозга будет отстоять дальше от поверхности лобного участка, чем при другом типе; при отсутствии выстояния верхнего орбитального края, когда надпереносье (glabella) не выдается вперед, положение мозга будет иное: его край будет ле-ближе к поверхности лобных костей. Изучение этой области имеет громадное значение для практической хирургии именно в тех случаях, когда через лобную область идут к гипофизу или к хиазме и к центральному участку зрительного нерва. Вскрытие лобных пазух при этом вмешательстве крайне нежелательно, и знание анатомии и вариантов является для хирурга необходимым. Изучение этой области значительно облегчается рентген, исследованием.—Дальше боковой кант лобной доли идет как правило выше proc. zygomaticus лобной кости, пере- секает соединение лобной кости и верхнего участка большого крыла или идет около верхушки участка большого крыла. Предельным пунктом этого участка мозга будет начальная часть Сильвиевой борозды. Определение ее проекции может быть нанесено при помощи моделей и схем, а задняя пограничная линия лобной области определяется центральной бороздой. П. Теменные области имеют ясно выраженные пограничные линии: изнутри— sulcus longitudinalis, спереди—sulcus centra-lis, снизу—Сильвиеву линию; задняя граница не имеет резко выраженных анат. образований. Первые три границы проецируются легко с большей или меньшей точностью, а последняя граница—место соединения теменной области с затылочной и височной— устанавливается условно. Мюллер (Muller) описывает заднюю границу теменной области так: от затылочной доли теменная доля отграничивается линией, к-рая от fissura pa-rieto-occipitalis (затылочно-теменная борозда) идет косо вперед и вниз до того места нижнего края гемисферы, где последняя с tentorium переходит на пирамиду височной кости. Здесь лежит и граница между височной- и затылочной долями.—Проекция заты-лочно-теменной борозды определяется различными схемами и методами с большей или меньшей точностью в области лямбды, но со значительными колебаниями с диапазоном в 4 см (Фрорип). Место, где граничат три доли мозга (теменная, затылочная и височная), проецируется на asterion (задний конец теменно-сосцевидного шва и смычка за-тылочно-сосцевидного шва). III.    Затылочная доля определяется только-что описанными пограничными пунктами, а средняя и нижняя—fissura longitudinalis superior cerebri и fissura trans-versa cerebri. IV.    Височная доля имеет резко определенные границы спереди, сверху и снизу, но задняя ее часть переходит в соседние области, как было уже описано, без резких анат. границ. Положение переднего полюса височной доли подвержено значительным колебаниям, что определяется вариацией очертания его. Самый нижний пункт височной доли в своем расположении по отношению как к сагитальной, так и к фронтальной плоскостям также подвержен различным колебаниям. Чаще он стоит у верхнего края скуловой кости или еще выше и вблизи челюстного сустава. Нижний край височной доли проецируется или по Краусу (Kraus)—■ линией, соединяющей наружный угол глазной щели и crista supramastoidea, или по Мюллеру—линией, проходящей непосредственно над челюстным суставом и наружным слуховым проходом к asterion. v. Mозжечок. Проекцию его верхней части определяют положением поперечной борозды (fissura transv.cerebri). Обе гемисферы мозжечка расположены в мозжечковых ямках затылочной кости (fossae cerebeHares ossis occipitalis). Поверхность кости в этих участках обычно гладка, хотя описывается иногда возвышение, идущее по всей кости и соответствующее поперечной щели мозжечка между верхней и нижней половинами ге- мисферы мозжечка. Нижние поверхности ге-мисфер переходят на тыльную сторону продолговатого мозга, благодаря чему мозжечок доходит до foramen occipitale magnum. Обычно здесь речь идет о tonsilla cerebelli и соседних с ней частях. В этой же области лежит самая большая по своему объему цистерна (cisterna cerebello-medullaris). Проекция отдельных борозд. Уже в приведенных схемах этот вопрос отчасти затрагивался, но особенно детальное изучение его поставили себе задачей Нейсер и Поллак (Neisser, Pollak). Они на основании К.-ц.т. предложили мозговые пункции как диагностический метод (рис. 13).—В схеме этих авторов светлыми кружками обозначены места для пункций абсцеса, а черными—пункции долей и извилин мозга. Авторы для каждого пункта дают точные цифровые указания как относительно места вкола, так и глубины.—1. В топографии лобных долей Нейсер и Поллак ориентируются по линии, проходящей через высшую точку орбитального края параллельно стреловидному меридиану. На этой линии намечаются два пункта: Frontalis 1 и Frontalis 2. Первый откладывается на 4 см от края орбиты, а второй—на 4 еж от первого; этот пункт будет соответствовать полюсу лобной доли. Frontalis 2 соответствует середине лобной доли и лежит на второй лобной извилине. Этими пунктами пользуются для диагностики болезненных процессов в лобных долях; отсюда же можно пунктировать и передние рога боковых желудочков.— 2. Область центральных извилин и борозды. Передним косым меридианом определяется прецентральная борозда. По ее тройному делению Нейсер и Поллак определяют расположение центров ноги (С\), руки (С2) и лица 3). Первый центр помещается несколько выше первого деления косого меридиана; второй пункт на 1—11/2 см кзади от косого меридиана в его средней трети; третий пункт—позади деления косого меридиана.-—3. Височная доля. Нейсер и Поллак буквой Тх отмечают центр височной доли и помещают его на 1—1х/2 см выше прикрепления ушной раковины. Второй пункт, Т%, они помещают на 1—IV2 см вперед от первого пункта; этот пункт также привлекается ими для проекции центра височной области. Пункт Т3, определяющий положение абсцеса, лежит на 0,5—0,75 см выше прикрепления раковины.—4. Височная и затылочная области пунктируются сравнительно редко; местом пункции служат точки, определяемые по схеме Кохера.—5. Мозжечок. Пунктом Кг (Kleinhirn—мозжечок) обозначается центр гемисферы мозжечка. Он лежит по середине линии, соединяющей protuberantia occipitalis с верхушкой сосцевидного отростка. Этот пункт будет соответствовать lobu-lus gracilis или lobus quadrangularis. Нанесенные на схеме К2 и К3 относятся к пункциям при абсцесе. Пункты эти избираются так: К3 соответствует задней точке основания сосцевидного отростка. Середина линии, соединяющей пункт К3 с пунктом Кг, даст пункт К2. Точное определение этого пункта I имеет исключительную важность: этот пункт будет лежать внутри колена сигмовидного синуса, но настолько далеко от синуса, что уколы иглы не Дадут ранения синуса.—Все намеченные точки избраны не только соответственно нахождению долей мозга, извилин, определенных участков извилин, но и

Рисунок 13. Места для пункций по схеме Кохера.

в местах, наименее безопасных в смысле возможности повреждения сосудов; так напр. в области Сильвиевой борозды пункции вообще делать не рекомендуется в виду возможности ранения средней артерии и вены мозга. В настоящее время после работ Бродма-на, Фохта, Ферстера, Экономо и Коскинаса, посвященных изучению архитектоники коры головного мозга, учение о локализации и в частности о двигательной территории головного мозга получило иное освещение. Оно все больше и больше входит в клинику, и хирургу приходится часто встречаться на практике с учением о цитоархитектонике мозговой коры. Поэтому в данном случае представляется необходимым в самых существенных чертах сделать указание на то, как должно отразиться учение о цитоархи-тектонических полях и областях (см. Архитектоника кори головного мозга) на задачах К.-ц. т. На основании архитектонических особенностей мозговая кора разделяется Ц. и О. Фохтами не менее как на 200 полей; Бродманом и Экономо выделено несколько меньшее число. С практической точки зрения для освещения разбираемого вопроса необходимо подчеркнуть три факта: 1) мор-фол. границы каждого поля имеют линейные формы, что объясняется сегментарным характером расположения полей. Границы полей не совпадают с бороздами мозга и в большинстве случаев идут по выпуклой поверхности извилин. 2) Поля, сходные по структуре, дали основание выделить некоторые группы их в общие комплексы областей. Т.о. вся кора распадается на несколько областей, причем различные исследователи описывают области различно (Брод-ман—13 областей, Коскинас—7 областей); но во всяком случае и здесь нет точного совпадения с делением мозга на лобную, теменную, височную, затылочную доли. 3) Полям и областям присущи определенные физиол. функции, и локализация отдельных отправлений соответствует в большей или меньшей мере делению коры на поля и области . Это создает для практической хирургии новые задачи в смысле пересмотра кранио-церебральных отношений. Конкретно наиболее часто приходится с этим сталкиваться при оперативном лечении эпилепсии, когда очаг раздражения располагается не в области Роландовой борозды, к-рая со времен Бергмана долгое время считалась преимущественным объектом мозговой хирургии. В наст, время к двигательной территории коры головного мозга относят следующие области, к-рые легко могут быть поняты из сопоставления прилагаемых рисунков [рис. 14 и т. VII (ст. 535—536), рис. 1 и 2].— Приведенный краткий очерк современного учения о двигательной территории коры головного мозга дает представление о несовершенстве кранио-церебральных схем и аппаратов; они далеко не охватывают деталей границ полей и областей. Тем не менее с их помощью можно все-таки ориентироваться в расположении полей, а в отношении нек-рых полей, совпадающих с данными описательной анатомии (напр. 4-е и 6-е поля Бродмана, поля 22, 19), и точно установить границы. Конечно во время операции ориентировка в границах полей происходит гл. обр. не на основании данных только К.-ц. т., а на основании

Рисунок 14. Схема попей Бродмана и их физиологические функции (вертикально и горизонтально заштрихованы двигательная и чувствующая сферы): 1—стопа; 2—голень; 3—бедро; 4—живот; 5—грудь; б—надплечье; 7— плечо; 8—предплечье; 9—кисть; 10—пальцы; 11— шея; 12 и 13—лицо; 14—язык; 15—челюсть, глотка, гортань; 16—большой палец; 17—жевание, лизание, глотание, чихание; 18—икота; 19—поворот головы, глаз и туловища в противоположную сторону, клонические судороги в противолежащих конечностях; 20—вкусовая аура; 21— сенситивная аура; клонические подергивания отдельных мышечных групп в последовательности. Поле V и VII—заднее адверсивное поле: тонически-клонические судороги в противолежащих конечностях; VI—переднее адверсивное поле; VIII—клоническое подергивание яблок в противоположную сторону без ауры; XVIII—оптическая аура; XIX—тонические судороги в противоположной половине тела (по Ферстеру).

результатов электрического раздражения различных участков коры согласно данным О. Фогта и Ферстера. При кровоизлияниях приходится иметь дело или с повреждением ветвей art. mening. mediae или с повреждением синусов и наконец с кровотечениями из сосудов коры мозга или сосудов, проходящих в глубине мозгового вещества. Проекция art. mening. med. и ее наиболее важных ветвей устанавливается по схеме Кренлейна [т. VII (ст. 576—577), рис. 2 и 3].—Топографическое расположение синусов твердой мозговой оболочки приобретает в последнее время особенное значение в виду предложений делать инъекции контрастных масс в синусы при их тромбах. Расположение синусов по отношению к костям лобной, теменной и затылочной, сохраняя б. или м. устойчивый тип, все-таки подвержено значительным колебаниям в своем положении; описаны смещения sin. longitudin. от срединного меридиана; описаны случаи удвоения его или на всем протяжении или на определенных только участках; описаны случаи асимметрического расположения в отношении сред-1.

Рисунок 15. Метод Thane'a—боковая проекция желудочков: 1 и 2—Роландова борозда; 3~ Сильвиева борозда; 4—основная линия; 5—параллельная линия.

ней линии места слияния sin. longitud. с sin. transversus (confluens sinuum).—Расположение сагитального синуса, асимметричное по отношению к средней линии, предполагает и смещение proc. falciformis, a потому и смещение fissurae longitudinalis cerebri, следовательно и смещение гемисфер. Нужно здесь отметить чрезвычайно важное с практической точки зрения обстоятельство: описаны случаи, когда sinus longitudinalis уклонялся от линии прикрепления proc. falciformis, последний оставался на средней линии (сагитальном меридиане), и sin. longitudinalis шел сбоку и впадал в поперечный синус на несколько сантиметров от средней линии. В этих аномалиях, могущих иметь чрезвычайно важное значение в практической хирургии, только лишь ино-тда возможно разобраться при тщательном изучении черепа и именно средней линии. Опознавательными пунктами для последней являются glabella, иногда фронтальный шов или его дериваты. Шов, если он не окосте- нел, прощупывается очень легко; иногда же после его закрытия остаются костные продольные выступы с жолобом посередине; да-

Рисунок 16. Проекция боковых желудочков и ins. Reili no Jenkins'y.

лее стреловидный шов, расположенный между лобными буграми (если его можно ощупать), затем лямбда, protuberantia occipi-talis. Эти опознавательные для средней линии пункты не всегда легко ощупываются—■ швы могут окостенеть; далее швы могут быть легко ощупаны, но результаты ощупывания получаются неточные: по ходу швов могут лежать добавочные кости; лямбда и protuberantia occipitalis иногда совсем не прощупываются, особенно-—у женщин (Mtiller). Поперечный синус. Расположение его и ход определяются по наружной поверхности затылочной части черепа, protuberantia occipitalis и lin. superior nucliae, если она прощупывается; если же ее не удается прощупать, то опознавательной линией может явиться верхний край затылочной мускулатуры, причем считается правилом, что lin. nuchae superior соответствует нижнему краю поперечного синуса. Установление линии прохождения поперечного синуса одновременно характеризует и прикрепление ten-torium'a и заднюю мозговую щель (fissura transversa cerebri). В этой области нет наклонности к осцилляции в таком широком масштабе, как у sin. longitudinalis superior. Здесь необходимо однако отметить 1) варианты в области confluens sinuum, что отчасти

Рисунок 17. Проекция большого мозга и системы желудочков по Symington'y.

зависит от описанных выше вариантов sinus longitudinalis super.; 2) очень резкую неравномерность правой и левой половин по- перечного синуса; 3) значительные колебания в толщине затылочной кости над местом прохождения поперечного синуса, над местом слияния продольного и поперечного синусов. Второй момент может иметь большое значение в случае закупорки или необходимости перерезать правую или левую половину поперечного синуса: перевязка более сильно развитой половины может катастрофично отозваться на мозговом кровообращении.—Очертания нормальных желу-д о ч к, о в мозга отличаются определенной устойчивостью, но проекция их на поверхности черепа не может быть нанесена отчетливо в виду своеобразных очертаний желудочков и выпуклости черепа. Для практических целей чрезвычайно важно знать проекции контуров желудочков сбоку, спереди и сзади. Это важно и для изучения деформаций желудочков, для пункции их и для оценки рентгенограмм, полученных при эдцефало-вентрикулографии. Изучение проекции желудочков возможно только при изучении моделей желудочков различных срезов мозга и препаратов целого мозга. Наиболее известны схемы Тена, Дженкинеа, Си-мингтона и Денди (Thane, Jenkins, Symington, Dandy), к-рые дают профильные кон-дуры; из других схем нужно указать на схему, приводимую Корнингом, Тандлером и Ранци (Corning, Ranzi); в этих схемах дана проекция на теменные кости, затылочные и височные. Основным материалом по изучению проекции желудочков для современного клинициста конечно должны явиться рентгенограммы как нормальных, так и патол. форм желудочков, как это видно из прилагаемых схем (рис. 15, 16 и 17). Лит.: Крамер В., Учение о локализациях, М.—Л., 1929; Froriep A., Zur Kenntnis der Lagebeziehungen zwischen Grosshirn und Schadeldacb. ■bei Menschen yerschiedener Kopfform, Lpz., 1897; Kocher Th., Chirurgische Operationslehre, Jena, 1907; К г б n 1 e i n, Zur craniocerebralen Topographic, Bruns Beitriige z. klin. Chir., Band XXII, 1898; о н ж е, Ein emfacher Kraniometer, Centralbl. f. Chir., 1899, № 1; Minkin S., Beitrag zur Frage liber die Architektur des ausseren Schadelgewolbes, .Zeitschr. f. d. ges. Anatomie, Abt. 1, Б. LXXVII, 1925; Miiller F., Craniocerebrale Topographie <N"eue deutsche Chirurgie, B. XII—Allgemeine Chirur-gie der Geb.irnkrankb.eiten, red. v. Krause, Stuttgart, 1914); Neisser E. und Pollack K., Die Hirn-punktionen, Mitteilungen a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir., B. XIII, 1904; Tandler J. u. Ranzi E., Chirurgische Anatomie und Operationstechnik des Zentralnervensystems, Berlin, 1920. См. также литературу к статье Архитектоника коры головного (большого) мозга.                                               Н. Бурденко.

Большая медицинская энциклопедия. 1970.

Поможем решить контрольную работу

Полезное


Смотреть что такое "КРАНИО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ТОПОГРАФИЯ" в других словарях:

  • МОЗЖЕЧКОВО-МОСТОВОЙ УГОЛ — (Klein hirnbruckenwinkel, angle ponto cerebelleuse, по нек рым angle ponto bulbo cerebelleuse) занимает своеобразное место в невропатологии, неврогистопатологии и неврохирургии. Названием этим обозначается угол между мозжечком, продолговатым… …   Большая медицинская энциклопедия


Поделиться ссылкой на выделенное

Прямая ссылка:
Нажмите правой клавишей мыши и выберите «Копировать ссылку»